Transport POZ Wskazany termin transportu (Transport może być zamówiony z max. jednomiesięcznym wyprzedzeniem.Transporty realizowane są od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00-18:00 z wyłączeniem dni ustawowo wolnych.) Wskazany termin transportu (Transport może być zamówiony z max. jednomiesięcznym wyprzedzeniem.Transporty realizowane są od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00-18:00 z wyłączeniem dni ustawowo wolnych.) Data* Godzina* Pilne Pilne Transport w obie strony Zlecający transport Zlecający transport Dane Placówki Kierującej (Wystawcy - PEŁNA Nazwa Przychodni - Oddział Placówki)* Ulica* Miasto* Kod pocztowy* Imię i nazwisko lekarza zlecającego* PWZ* Telefon kontaktowy do zlecającego transport* Cel transportu (do wyboru jeden z poniższych)* 101305 - przewozy wykonywane w związku z koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej 101306 - przewozy wykonywane w związku z potrzebą zachowania ciągłości leczenia 101307 - przewozy wykonywane w związku z koniecznością odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie z środków transportu publicznego 101308 - przewozy wykonywane z innych przyczyn medycznych Dane pacjenta Dane pacjenta Imię pacjenta* Nazwisko pacjenta* PESEL pacjenta* Wiek pacjenta Przybliżona waga pacjenta* Płeć pacjenta* Kobieta Mężczyzna Pozycja pacjenta w trakcie transportu leżąca/siedząca Czy podczas transportu będzie uczestniczyła osoba towarzysząca? Numer telefonu do pacjenta/opiekuna* Rozpoznanie ICD 10* Opis stanu pacjenta* Miejsce odbioru pacjenta Miejsce odbioru pacjenta Ulica* Numer mieszkania/numer lokalu* Piętro/klatka/informacje dodatkowe Miasto* Kod pocztowy* Miejsce docelowe transportu pacjenta Miejsce docelowe transportu pacjenta Miejsce docelowe* Ulica* Miasto* Kod pocztowy* Dodatkowe informacje lokalizacyjne (piętro, budynek, pawilon etc. ) Wyślij